أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني قرارا يقضي بإيقاف 5 شركات للتأمين الصحي ومنعها من إصدار أو تجديد وثائق تأمين خلال ستة أشهر مضت، وذلك لمخالفتها نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية.

وقال الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبدالله الشريف في تصريح لـ»مكة»، إن الإجراءات التي اتخذها المجلس هي لضبط إيقاع السوق التأمينية وحماية المؤمن وشركات الـتأمين ومقدمي الخدمات في صناعة سوق التأمين، مبينا أن الجولات الميدانية مستمرة ومجدولة على شركات التأمين.

وكشف الشريف، عن أن عدد المستلمين لوثائق التأمين «مؤمن» بلغ نحو 10 ملايين مواطن ومقيم جلهم من القطاع الخاص، في حين بلغ عدد مقدمي الخدمة 2400 مقدم من مستشفيات ومراكز صحية.

وبين الشريف، أن فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لشركات التأمين رصدت العديد من المخالفات والتجاوزات على عدد من الشركات، ما دفع إلى إيقاف نشاط التأمين الصحي لها لحماية المؤمن لهم من الممارسات غير السليمة، والتي تنطوي على احتيال أو خداع أو غش أو تلاعب، لافتا إلى أن المجلس لن يرفع الإيقاف حتى يثبت تصحيح أوضاع الشركات، وتطبق الالتزام بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني.

وعن المخالفات التي رُصدت، قال الشريف تنوعت ما بين عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، وإصدار وثائق تأمين دون استكمال المستندات المطلوبة المتضمنة نموذج طلب التأمين من الكفيل، وصورة من هوية الكفيل ونماذج الإفصاح الطبي، إلى جانب وجود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى، وكذلك مخالفتها لجدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة، حيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500 ألف ريال لسنة الوثيقة، وعدم وجود كتيب استرشادي يوزع على المؤمن لهم يحتوي على جدول المنافع واستثناءات الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني، ونطاق التغطية التأمينية وحدودها، وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، بالإضافة إلى ضعف الإجراءات الاحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية، حيث أجرت الشركة الربط المباشر بين النظام الآلي الخاص بنقاط بيع التأمين الفردي مع نظام الشبكة الوطنية بدون وجود رقابة داخلية مفعلة، ما أدى إلى حدوث تلك التجاوزات.

وأكد الشريف أن مجلس الضمان الصحي حمل على عاتقه مهمة الإشراف على تنظيم وتطوير صناعة سوق التأمين الصحي وله على وجه الخصوص إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام نظام الضمان الصحي، وتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني واعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني، مما يعزز توفير المناخ الملائم لسوق التأمين الصحي وزيادة الثقة به بين الجهات ذات العلاقة من شركات تأمين ومقدمي الرعاية الصحية والمؤمن لهم.

من جانبه، قال مدير إدارة التأهيل طارق المطوع، إن الفرق الميدانية الرقابية أجرت نحو 19 زيارة شملت 28 شركة تأمين و8 شركات إدارة مطالبات، للتحقق من مدى التزامها بأنظمة الضمان الصحي ولائحته التنفيذية.

وأهاب المطوع جميع المؤمن لهم من العاملين بالقطاع الخاص بالإبلاغ عن أي ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم من تقديم الرعاية الصحية بالشكل المطلوب خلال القنوات الإعلامية لأمانة المجلس مثل هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم 920001177 أو البريد الالكتروني.

مخالفات توقف 5 شركات تأمين طبي