يعاني الكثير من حاملي بطاقات التأمين من عدم قبول بعض الأطباء الاستشاريين للتغطية التأمينية بسبب قلة المبالغ التي تدفع للاستشاري من شركات التأمين، والتي تتراوح بين 100 ريال إلى 500 ريال عن كل كشفية، وقد أكدت الأمانة العامة لصحة الرياض في وقت سابق التزامها بتطبيق الأنظمة والتعليمات بحق الطبيب الاستشاري الذي يرفض قبول مرضى التأمين الطبي في عيادته، لافتة إلى أن عقوبة ذلك تصل للغرامة بنحو 80 ألف ريال، وهذه تعتبر مخالفة لأنظمة مجلس الضمان الصحي التي حدد فيها المبالغ التي يحصل عليها كل استشاري على كل كشفية تتم في المستشفيات.

من جهته أوضح المختص في التأمين الدكتور فهد العنزي أنه لا يجوز مخالفة لوائح الضمان الصحي من حيث تحميل المريض مبالغ مالية في الخدمات الصحية المقدمة له، مشيراً إلى أنه يجب تحصيل المبالغ التي تحصل عليها الاستشاري من حاملي بطاقات التأمين مع زيادة في التدرج في فرض الغرامات على الاستشاري الطبيب في حال تكرار المخالفة، ويجب فرض غرامات مضاعفة على الاستشاري الطبيب في حال تكرار المخالفة.

وقال العنزي ل"الرياض" إن المنافع التي تشملها وثيقة الضمان الصحي هي المنافع الصحية، وتشمل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، وفقاً لجدول الوثيقة، إلى جانب جميع مصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد والولادة، ومعالجة أمراض الأسنان واللّثة، كذلك الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، والجانب الآخر هي مصاريف إعادة جثمان الشخص المؤمن عليه إلى موطنه الأصلي.

وأشار العنزي إلى أن العقود التأمينية تكون مرتبطة بحزمة من المنافع التي تربط الطرفين المؤمن عليه وشركات التأمين، حيث يحدد بموجبه حزمة المنافع الصحية التي يحصل عليه المؤمن عليه نظير مبلغ مالي محدد بين الطرفين، لافتاً إلى أن مثل هذه العقود التي تربط المؤمن عليه والشركات التأمين، حيث يحدد بموجبه حزمة المنافع الصحية التي يحصل المؤمن عليه نظير مبلغ مالي محدد بين الطرفين.

وأضاف أن مثل هذه العقود التي تربط المؤمن عليه والشركة تكون ذات تغطيات علاجية محددة بمعنى اتفاق بين الطرفين على خدمات محددة وأخرى مستبعدة لا تدخل في العقد، مثل العمليات الجراحية الكبرى أو غرف ذات فئات متقدمة، أو أدوية لا يغطيها التأمين، وفي ذلك قد يجد المواطن نفسه بعيداً عن خدمات صحية هو في أمس الحاجة إليها.

وتشير التقديرات إلى تجاوز عدد المستفيدين من التأمين في السعودية ثمانية ملايين مستفيد ثلثهم من المواطنين العاملين في القطاع الخاص، فيما يشكل المقيمون أكثر من ثلثي سوق التأمين الصحي وهناك نسبة نمو كبيرة لأعداد المستفيدين من خدمات التأمين، وتؤكد التقارير المتوافرة ارتفاع أقساط التأمين الصحي إلى 12.93 مليار ريال بنهاية عام 2013 بزيادة قدرها 1657.5 مليون ريال مقارنة بنفس الفترة من عام 2012م ما يعادل نمو بنسبة 15%.

الأطباء الاستشاريون يرفضون مبالغ الاستشارات الطبية المقررة من مجلس الضمان الصحي