أحالت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني مستشفى خاصا إلى هيئة الرقابة والتحقيق بتهمة التزوير في فواتير المطالبات المالية، إذ تقدم أحد المؤمن عليهم بشكوى يتهم فيها المستشفى بإجراءات تشخيص وتسجيل علاج طبي، على الرغم من عدم وجود ملف طبي سابق له، وعدم مراجعة المستشفى ومن دون التحقق من هويته.

وقال الأمين العام للمجلس محمد بن سليمان الحسين، إن المجلس ملتزم بواجباته وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أي مخالفات وحفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية من مقدمي خدمات الرعاية الصحية والمؤمن لهم وشركات التأمين.

وقال الحسين إنه تنفيذا لاختصاصات مجلس الضمان الصحي، قامت فرق الأمانة العامة الرقابية خلال العام الماضي 2014 بجولات تفتيشية بلغت 137 جولة، منها 23 زيارة لشركات التأمين، و114 زيارة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية، أسفرت عن إيقاف ست شركات تأمين صحي، ومنعها من إصدار أو تجديد وثائق التأمين الصحي، وذلك لمخالفتها نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية.

ولفت الحسين إلى أن خمسا من تلك الشركات تم رفع الإيقاف عنها بعد أن صححت أوضاعها والتزمت بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني، فيما لا يزال قرار الإيقاف ساريا على إحدى الشركات منذ 15 شهرا حتى يتم تصحيح وضعها. وأضاف أن الفرق الإشرافية رصدت عددا من المخالفات والتجاوزات التي تعد من الممارسات غير السليمة وتنطوي على احتيال أو خداع أو غش أو تلاعب والإضرار بأطراف العلاقة التأمينية مثل عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، وإصدار وثائق تأمين من دون استكمال المستندات المطلوبة "نموذج طلب التأمين من الكفيل، صورة من هوية الكفيل، نماذج الإفصاح الطبي"، ووجود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى، وكذلك مخالفة جدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة، حيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى نصف مليون ريال لسنة الوثيقة.

كما شملت المخالفات عدم وجود كتيب استرشادي يوزع على المؤمن لهم يحتوي على جدول المنافع واستثناءات الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، وضعف الإجراءات الاحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية.

وأهاب الحسين بجميع المؤمن لهم من العاملين بالقطاع الخاص بالإبلاغ عن أي ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم، وذلك بالاتصال على هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم 920001177 أو البريد الإلكتروني Info@cchi.gov.sa.

وعلمت الوطن من مصادر مطلعة أن مجلس الضمان الصحي يعكف حاليا على تطوير برامجه الرقابية ما يحقق صناعة سوق تأمين صحي بمستوى متميز ويحفظ حقوق كافة أطراف العلاقة التأمينية وخاصة المؤمن لهم .

وقالت المصادر أن المجلس تلقى خلال الفترة الماضية 1585 شكوى من أطراف العلاقة التأمينية (المؤمن لهم – شركات التأمين الصحي – مقدم الخدمات الصحية) بزيادة 56% عن معدل العام الماضي، مؤكدة أن 96.28% من تلك الشكاوي تم حلها وفق الإجراءات الرسمية، فيما تم إحالة 3.53% إلى جهات أخرى لعدم الإختصاص، كما تم حفظ ما نسبته 0.19% لعدم إستكمال الأوراق المطلوبة. وتم تسجيل 1329 شكوى ضد شركات التأمين بنسبة 83.85%، و186 شكوى ضد أرباب العمل بنسبة 11.74%، و50 شكوى ضد مقدم خدمة بنسبة 3.15%، و20 شكوى أخرى تم تحويلها للجهات ذات الاختصاص.

التزوير يحيل مستشفى خاصا لهيئة الرقابة والتحقيق