كشفت لـ(الجزيرة) مصادر مطلعة، عن إصدار مجلس الضمان الصحي آلية جديدة لتجديد وأصدار وثائق التأمين الصحي من قبل شركات التأمين، مبنية على عدد المستفيدين، بحيث تلزم تلك الشركات بحد أقصى لإصدار العمليات الربط الإلكترونية في اليوم الواحد لا يتجاوز 1500 عملية.

وبحسب المصادر، فإن كل عملية إلكترونية يجب أن لا تتجاوز 1000 مستفيد بما فيها المستفيد الأصلي والتابعين، وفي حال تجاوز عدد المستفيدين لكل عملية عن 1000 مستفيد فيجب إضافتهم بملحق على أن لا يتعدى عدد المستفيدين لكل ملحق 1000 مستفيد.

كما نصت الآلية الجديدة بأن تعطى الأفضلية في العمليات الإلكترونية لوثائق المجموعات الصغيرة الأقل من 1000 مستفيد، كذلك حددت الآليه زمن تنفيذ العملية الإلكترونية للمجموعات الكبيرة بمدة العمل خلال 24 ساعة، فيما الوقت المحدد للمجموعات الصغيرة سيكون من دقيقة إلى ساعتين، وهذا يعتمد على حجم العمل.

وأكدت الآليه على أنه سيتم رفض أي عملية إلكترونية جراء تزويد المجلس بمعلومات خاطئة أو غير صحيحة من قبل شركات التأمين، مشددة على أن شركات التأمين يجب أن تزود المجلس بمعلومات وثائق المجموعات الكبيرة قبل ثلاث أيام ليتم إجراء العملية الإلكترونية وربطها بالنظام.

الجدير بالذكر أن هناك عدداً من شركات التأمين أوقفت الاكتتاب في التأمين الصحي، وذلك نظراً لصعوبة الآليات وعدم اكتمال السبل التقنية التي تساعدهم في خدمة العملاء، بالإضافة إلى ضعف الرقابة على مقدمي الخدمة الطبية وتنامي حالات التلاعب والاحتيال والذي تسبب في تفاقم خسائر الشركات في قطاع التأمين الصحي.

أمام ذلك، قال سليمان بن معيوف الخبير التأميني، إن مانصت عليه الآليه الجديدة من قبل مجلس الضمان الصحي بتخصيص 1500 عملية إلكترونية لكل شركة في اليوم الواحد، ليس في مصلحة القطاع ولا يتوافق مع حجم الأعمال لكل شركة، إذ إن هناك تفاوت كبيراً في حجم تلك الأعمال بين الشركات، مشيراً إلى أن شركات التأمين الكبيرة ستواجه تأخير في عملية الربط الإلكتروني بنظام المجلس، لاسيما وأن تلك الشركات ملزمة بإبلاغ مجلس الضمان خلال ثلاثة أيام من إصدار الوثائق ذات المجموعات الكبيرة، وهذا ما يوضح بنظر إن المتضرر الأساسي من هذه الآليه في المقام الأول هي شركات التأمين الكبيرة والمتوسطة، أما الشركات الأخرى فلن يكون لديها أية مشاكل.

وأضاف ابن معيوف، إن هناك 4 شركات تأمين كبيرة من أصل 28 شركة موجودة بالسوق تستحوذ على قرابة 82% من حجم أقساط التأمين الصحي، إضافة إلى شركتين يستحوذ حجم العمل بالتأمين الصحي على 100 % من أعملها نظراً لأنها متخصصة بالمجال، مشيراً إلى أن فكرة المخاصصة قد تكون جيدة عندما يكون حجم الأعمال والأقساط التأمينية متعادلة بين شركات التأمين.

وشدد على أهمية تصنيف الشركات حسب حجم الأعمال وقدرتها المالية والفنية والتقنية لتستطيع مواجهة حاجات العملاء وخدمتهم، ومن هذا المنطلق يمكن وضع نسب مخاصصة أو تحديد عدد العمليات الإلكترونية لكل شركة

ولفت بن معيوف، بأن المتضررفي المحصلة النهائية هو المستفيد (العميل)، باعتباره سيواجه تأخير في إصدار الوثائق قد يمتد لأيام عديدة وبالأخص المجموعات الكبيرة والتي يتعدى عدد المستفيدين فيها 1500 مستفيد فأكثر، خصوصاً إذا علمنا أن هناك أكثر من نظام مرتبط بالتأمين الصحي (نظام شركة التأمين، نظام مجلس الضمان الصحي، نظام الجوازات).

وعن التعليمات الأخيرة التي أصدرها مجلس الضمان الصحي التي تختص بآلية العمليات الإلكترونية لإصدار وتجديد الوثائق الصحية، قال ابن معيوف إن الهدف الأساسي يكمن في التسريع في عملية الربط الإلكتروني وتوزيع نسبة العمليات بين شركات التأمين، وضمان لتجاوز حالات التلاعب والاحتيال، والأهم خدمة المستفيدين، منوهاً بأن الآلية الجديدة سيكون لها تأثير على نتائج شركات التأمين خلال الربع الثالث والرابع من 2015 باعتبارها قد تغير من نسب وحصص الشركات في التأمين الصحي.

من جهته، قال عبدالرحمن الغريميل مختص في التأمين: إن الآلية الجديدة ستأثر على شركات التأمين الكبيرة والمتوسطة لخلق تأخير ومشاكل مع عملائها، كما ستتضر منها شركات التأمين في النتائج المالية خلال الربع الثالث من العام الحالي.

وشدد الغريميل على ضرورة تراجع مجلس الضمان الصحي عن تطبيق الآلية الجديدة باعتبارها لن تكون في مصلحة القطاع بشكل عام -حسب قوله-، وإن أصر على هذه الآلية فإنه يتوجب عليه شرحها لجميع الشركات ذات العلاقة، وأخذ اقتراحاتها بعين الاعتبار بحكم أنها شريك رئيسي في منظومة التأمين، مبيناً أن الأضرار المتوقعة تكمن في خلق التأخير وسوء الفهم للمشغلين، إضافة إلى تسرب العملاء من الشركات بسبب التأخير، إلى جانب ذلك ستكون الخدمة بطيئة جداً.

كما أن الشركات الكبيرة هي المتضررة بالدرجة الأولى التي لديهم عمليات إضافة وغيرها، في المقابل لن تتأثر الشركات الصغيرة بشكل كبير من تطبيق الآلية الجديدة نظراً لحجم الوثائق الصغيرة لديها.

وقال الغريميل: إذا كان مجلس الضمان الصحي التعاوني يعتبر هذا النهج الصحيح، فإنه يجب عليه معرفة السلبيات أولاً ومن ثم الإيجابية، كما يجب عمل تجربة لهذه الآلية قبل الممارسة للنظام الجديد.

متوقعاً أن تتسبب الآلية الجديد في الكثير من الشكاوى من قبل العملاء، كما هو الحاصل حالياً من خلال التأخير في إنهاء عمليات الإضافة التي تصل مدة إنجاز البعض منها إلى الشهر تقريباً.

مصادر: «الضمان» يلزم شركات التأمين بحد أقصى 1500 عملية ربط إلكترونية في اليوم