أكد المستشار الاقتصادي لشؤون التأمين وإعادة التأمين الدكتور أدهم عمر جاد لـ«الحياة»، أن شركة التامين عندما تصدر بوليصة التأمين الخاصة بالأفراد تعطيهم «كروت» وهي التي يتم المراجعة بها في المستشفيات، إذ يقوم العميل بالذهاب إلى المستشفى.

وأضاف أنه من المفترض أن يكون هنالك تنسيق ما بين شركة التأمين وشبكة المستشفيات، بحيث يتم إرسال اعتماد بالبوليصة الجديدة الخاصة بالعميل واسم العميل وبياناته بحسب الشروط المتفق عليها في بوليصة التأمين، مؤكداً أن هذا الإجراء لا يتم في معظم الشركات الموجودة في المملكة عن طريق الشركة مباشرة، ولكن يتم عن طريق إدارة أو شركة أخرى تسمى إدارة المطالبات الطبية، وهذه الشركات تقوم بمتابعة المطالبات الطبية، إذ يذهب العميل لهم ويقدم «كرت» تعريف الشخصية، وبناء عليه يستطيع زيارة العيادات الخارجية، وبناءً عليه يطبق ما تم الاتفاق عليه مع شركة التأمين، إذ يقوم بالدفع لو كان هنالك ما يتحمله الشخص المستفيد من التأمين.

وبيّن أن المشكلة دائماً ما تحدث في نقاط عدة، وهي:

أولاً: أن تكون شركة التأمين لم تقم بإرسال التعريف أو البوليصة للمستشفى، وبناءً عليه يتم تأخير العميل وتعطيله.

ثانياً: الموافقات، في حال طلب الطبيب إجراءً معيناً وتريد الموافقة عليه من شركة التأمين، ففي الغالب يكون الخلاف واقعاً بسبب سوء فهم ما بين المستشفى وشركة التأمين، إذ إن مسؤول التأمين في المستشفى يكون غير ملم بشروط البوليصة، وفي نفس الوقت لديه تعليمات من إدارة المستشفى الخاصة به، تنص على أنه في حال لم يتخذ هذا الإجراء للاحتياط فسيتم خصم هذه التكاليف من حسابه الخاص، في المقابل يكون العميل اتفق مع شركة التأمين على شروط وإجراءات معينة، وبالتالي يكون هنالك مخالفة لها أو سوء فهم من ناحية التطبيق من إدارة المطالبات، مؤكداً أنه من هنا تبدأ المشكلات ما بين المستشفى والعميل.

ثالثاً: الفهم الخاطئ من العميل الذي يعتقد أن التأمين يغطي شيئاً معيناً، وهو في الحقيقة غير مغطى، وعن تأمين العلاج الطبي أكد أنه نظام مفروض على القطاع الخاص، إذ يتحمل القطاع الخاص تكاليف علاج موظفيه وأسرهم بحسب ما جاء في نظام وزارة العمل والعمال، سواء كانوا سعوديين أو غير سعوديين.

رابعاً: برنامج الضمان الصحي الذي فرض على كل أصحاب الأعمال والعمال الذين يعملون من غير السعوديين أن يكون لديهم تأمين طبي، والهدف من هذا كله هو تخفيف الضغط على المستشفيات الحكومية.

وأضاف أما الفئة الثالثة وهم الموظفون السعوديون سواء في القطاع العام، أو الأسر التي ليس لها معيل، أو المتسببون وأصحاب المهن الحرة، يكون لهم علاج في المستشفيات الحكومية، بحسب ما نص عليه القانون الذي يؤكد مجانية العلاج الطبي للمواطن، وبيّن أنها من هذا المنطلق تعتبر العملية مقسمة، ولا يمكن دمجها بإدخال جميع الفئات تحت التأمين، إذ إن التأمين الطبي غير شامل ولا يغطي كل الفئات ولا كل الأمراض مهما كان النظام مفهوماً، مؤكداً أن الوعي الثقافي التأميني لدينا في المملكة ضعيف جداً ولم يصل إلى مستويات معينة، إذ أكد أننا بحاجة من 60 إلى 25 سنة حتى يكون لدينا وعي ثقافي بالتأمين الطبي وصحته وآلياته، كما بيَّن أن التأمين الطبي لا يغطي إلا حتى عمر 65 سنة كحد أقصى، متسائلاً عن حال المتقاعدين والعجزة والعاطلين عن العمل في حال فرض التأمين، فكيف سيدفعون التأمين؟ وكيف سيستفيدون منه؟ كما تساءل عن فائدة موازنة وزارة الصحة التي تجاوز 70 بليون في حال التحول للتأمين الطبي.

وأكد أن أفضل حل هو أن تبقى الأمور على ما هي عليه، ويبقى القطاع الخاص مسؤولاً عن موظفيه وأصحاب الأعمال الصغيرة من الأجانب والمستثمرين الذين يقومون بدفع تأمينهم ذلك أن الأجانب غالباً عندما يصلون سن التقاعد يعودون إلى بلدانهم.

والسعوديون المتبقون من متقاعدين وكبار سن وعاطلين عن العمل وموظفين حكوميين تظل الدولة كفيلة بعلاجهم، معتبراً أن التأمين الطبي لا يغطي إلا حتى عمر 65 سنة، فماذا عن المتقاعدين والعجزة والعاطلين عن العمل في حال فرض التأمين؟. هذا أفضل وآمن من كل النواحي، مؤكداً أن هذا يسهم في جوانب كثيرة منها الارتقاء في الخدمات العلاجية والطبية وغيرها في المملكة.

وشدد على أن استمرار تحمل الدولة مسؤوليتها في المجال الصحي بحسب أنظمتها يسهم في نمو الأعمال الطبية ووجود نسبة كبيرة من الأطباء، مما يجعلها تتألق عالمياً، إذ إن القطاع الخاص لن يقوم برفع المستوى الإنتاجي والتعليمي في القطاع الصحي وسيكون هدفه ربحياً أكثر.

كما بيَّن أن هنالك متسلقين في مجال التأمين ممن لا يملكون الخبرة والمعرفة في مجال التأمين.

وأكد أن التأمين يعتمد على ثلاث محاور، وهي الفهم للعملية التأمينية والحرفية في أداء الخدمة، والاستعداد النفسي للقيام بالعمل الخدمي حيث أكد أن التأمين إدارة خدمات يتألق فيها من يقدم خدمة أفضل للمستفيد.

خبير تأمين:بفرض التأمين الصحي أين ستذهب موازنة وزارة الصحة؟