قدّر مدير تطوير الأعمال في شركة ملاذ للتأمين أحمد الرقيبة، عدد حالات الاحتيال في قطاع التأمين بأكثر من 200 ألف حالة سنوياً، مشيراً إلى أن شركات التأمين تكبدت خسائر قدرها 1.5 بليون ريال خلال السنوات الخمس الماضية. وحذر الرقيبة في حديثه لـ«الحياة»، من ارتفاع معدل الاحتيال ما لم تعمل شركات التأمين على الحد منه في شكل جدي، موضحاً أن معدلات الاحتيال في التأمين الطبي مرتفعة في السعودية، عازياً أسباب ارتفاع الاحتيال إلى أن سوق التأمين جديدة في السعودية، وتطبيق الأنظمة بدقة يحتاج إلى وقت، إضافة إلى قلة وعي المجتمع بأهمية التأمين، علاوة على عدم وجود قوانين تحد من الاحتيال، وعدم تعاون شركات التأمين في ما بينها للحد من هذه الظاهرة.

وقال: إن «طرق الاحتيال تكمن في المبالغة في فواتير تقديم الخدمات الصحية من مقدمي الخدمات الصحية، وسوء استخدام بطاقات التأمين من أشخاص غير حاملي البطاقة الأصلية، ويساعد في ذلك عدم التأكد من هوية المريض من مقدمي الخدمات، إضافة إلى المعلومات التي يقدمها المؤمن له عن حالته الصحية أثناء التأمين، والتلاعب بالأعمار، خصوصاً في التأمين الصحي الإلزامي».

وأشار الرقيبة إلى أن الوسائل التي تتبعها شركات التأمين لمنع الاحتيال تتركز في الاعتماد على الإصدار الآلي، ومطابقة المستندات الأصلية، وتعبئة نموذج التأمين من طالب التأمين الذي يحدد الحالة الصحية لطالب التأمين.

وتابع: «بالنسبة إلى مقدمي الخدمات تقوم شركات التأمين بتوظيف أطباء على قدر من الخبرة والكفاءة لمراجعة الفواتير المقدمة، وطلبات الموافقة على بعض الخدمات الصحية المطلوبة للمريض».

من جهته، أوضح خبير التأمين الدكتور فهد العنزي، أن نسبة حالات المبالغة في الخدمات الصحية أكثر من الاحتيال، وذلك لأسباب عدة، منها ضعف الوعي لدى المستفيدين من التأمين، واعتقادهم بأن حصولهم على التأمين يجعلهم مستفيدين من التغطيات من دون ضوابط أو قيود، وعدم إدراك الكثيرين بأن هذه الممارسات تؤدي إلى رفع كُلفة التأمين، لأن شركات التأمين ستحتاط لمثل هذه الأمور بالمبالغة برفع أقساط التأمين». وأضاف العنزي لـ«الحياة»، أنه «بالنسبة إلى الاحتيال فلا توجد إحصاءات يمكن الاعتماد عليها لمعرفة عدد عمليات الاحتيال في كل نوع من أنواع التأمين في المملكة، لأن غالبية هذه العمليات تكون سرية ويصعب اكتشافها، وبخاصة حينما يكون هناك تواطؤ مع المحتال، مثل تواطؤ المستشفى أو المستوصف مع المريض المحتال».

ولفت إلى أنه وفقاً للدراسات العالمية، فإن معدل الاحتيال على المستوى العالمي في التأمين يراوح ما بين 15 و17 في المئة، أي أن 15 إلى 17 في المئة من المبالغ التي تدفعها شركات التأمين على مستوى العالم هي ناتجة من عمليات احتيال أو مطالبات احتيالية، وتزداد حالات الاحتيال في الدول التي لا تكون لديها أنظمة رقابة تأمينية فاعلة، «وبالنسبة إلى المملكة فأعتقد أن عمليات الاحتيال في التأمين تقع ضمن المعدل العالمي، ومن دون أدنى شك فإن التأمين الصحي هو الذي تقع فيه أكبر نسبة من عمليات الاحتيال، تليه عمليات الاحتيال في تأمين المركبات، ثم في أنواع التأمين الأخرى، وأهمها تأمين الحريق وتأمين السرقة.

وأكد العنزي أن طرق الاحتيال كثيرة وعدة وتختلف باختلاف أنواع التأمين، ففي التأمين الصحي يكون الاحتيال متركزاًَ في انتحال شخصية صاحب بطاقة التأمين أو في نوع المرض، بحيث يحصل المريض على خدمة علاجية لحالة غير مغطاة، مثل تركيبات الأسنان، ويتم وصف الحالة باعتبارها من الحالات المغطاة، مثل خلع ضرس أو إزالة عصب وما إلى ذلك.

ولفت إلى أن من ضمن حالات الاحتيال أن المستفيد يخفي حقيقة مرضه قبل التأمين، ثم بعد حصوله على الوثيقة يقوم بالتقدم بطلب العلاج لهذا المرض، وهذه تعد من أسهل حالات الاحتيال التي يتم اكتشافها، أما تأمين المركبات فتكون حالات الاحتيال في تزوير تقارير الحوادث وإصلاح سيارة غير مغطاة بالتأمين محل أخرى.

وزاد العنزي: «في تأمين الحريق تكون حالات الاحتيال إما بافتعال الحريق أو بالحصول على تقارير أو تزويرها بحيث يكون سبب الحريق داخل ضمن تغطيات وثيقة التأمين، أما التأمين ضد السرقة فتكون عمليات الاحتيال متركزة على افتعال حادثة السرقة أو إدخال أشياء ذات قيمة عالية ضمن المسروقات».

وقال إن اللوائح التي أصدرتها مؤسسة النقد العربي السعودي، مثل لائحة مكافحة الاحتيال في شركات التأمين، واللائحة التنظيمية لسلوكيات السوق، تضمنت العديد من الوسائل والإجراءات والمعايير التي ينبغي على شركات التأمين تطبيقها للحد من الاحتيال، كما أن شركات التأمين تتخذ إجراءات عدة للكشف عن الاحتيال والمطالبات الاحتيالية والحد منها، وهذه الوسائل تختلف باختلاف أنواع التأمين سواء في التأمين الصحي أو تأمين المركبات، ومنها على سبيل المثال الاستعانة بالخبراء المؤهلين للكشف عن الأسباب الفنية أو القانونية التي أدت إلى نشوء المطالبة وحجمها، وفي التأمين الصحي فإن شركة التأمين تستطيع ندب طبيب لا يتبع المستشفى، لكشف ملفات المرضى والتحقق من طبيعة المرض ونوع العلاج الذي تم تقديمه وكذلك الحالة بالنسبة إلى تأمين المركبات.

200 ألف حالة احتيال بقطاع التأمين في السعودية سنوياً